La cicatrización de los tejidos de los seres vivos es uno de esos misterios de la naturaleza que a mí me maravillan. Al igual que una estrella de mar es capaz de reproducir uno de sus brazos si lo pierde, los seres vivos estamos dotados de la capacidad de cerrar nuestras heridas para sobrevivir a la agresión que supone exponer nuestros tejidos vitales a la intemperie de bacterias y otros elementos perniciosos.
El ser humano es una superestructura biológica que funciona como un gran microcosmos independiente. Está formado por millones de células que a su vez se organizan en aparatos de sostén y en órganos, todos ellos sumergidos en un medio acuoso; es más, podría decirse que somos como grandes bolsas de agua salada arrancadas del mar y superespecializados de tal forma que nos podemos desplazar libremente por la tierra. Pero la tierra, que sentimos como "tan nuestra", en realidad es un medio hostil para nosotros. Hay que recordar que provenimos del mar, y que en nuestra evolución hemos sido capaces de respirar aquí fuera sin branquias tomando el oxígeno directamente del aire, y nuestra piel se ha adaptado a repeler la radiación solar sin acabar desecado como un pez fuera del agua en pocas horas...
Pero si todo esto es fascinante, el tema sobre el que quiero hacer una reflexión hoy es especialmente increíble. La organización sistematizada de respuesta de nuestro organismo ante la perdida de continuidad de la piel por una herida o quemadura, o la capacidad de regeneración del cerebro o los huesos ante un traumatismo es prácticamente mágica.
Ante una herida cualquiera, se produce una alarma múltiple: Por un lado, el dolor avisa al cerebro de que se retire rápido de lo que le ha producido el daño, y a continuación solicita que se mueva lo menos posible o los nervios dañados provocaran más dolor. La inmovilización es importante, dado que si queremos reparar la zona dañada no puede haber movimiento (imaginemos por un momento reparar una maqueta minúscula con pegamento mientras navegamos en medio de una tempestad...). Por otro lado, a nivel celular se produce un hematoma que rápidamente tapona la herida y se liberan una serie de sustancias que fabrican una red en forma de malla sobre la que empezarán a depositarse colágeno y fibrina que mantendrán cerrada la herida. Por último, el aviso a las células de la inflamación y de defensa crearán una especie de "firewall" de células asesinas que eliminaran cualquier bacteria que se haya colado desde el exterior. Todo funciona de manera coordinada y automática, aunque podría parecer que cada célula es capaz de pensar por sí misma y conoce perfectamente su papel.
Sin embargo, este proceso de reparación no es 100% perfecto, porque donde ha habido un corte quedará una cicatriz.
Muchas veces en mi consulta, la gente se sorprende cuando les comento que puede haber alteraciones de la cicatrización que desemboquen en una cicatriz inestética...
—"¿Pero cómo doctor, que me va a quedar una cicatriz?"
—"No le quepa duda señora, lo que ocurre es que los Cirujanos Plásticos sabemos disimularla de tal manera que prácticamente no se detecta... pero haberla ¡hayla!"
¿Y qué ocurre cuando la cicatriz es fea?
En primer lugar, tendríamos que valorar por qué una cicatriz puede convertirse en fea. Se sabe que existen múltiples factores que influyen negativamente en la cicatrización: Tabaquismo, infecciones, cuerpos extraños dentro de la cicatriz, falta de riego sanguíneo, radiaciones, defectos congénitos en la fabricación de colágeno, historia familiar de malas cicatrices, diabetes, alcoholismo, alteraciones en la nutrición, color de la piel (cuanto más oscura peor cicatriz), localización de la cicatriz, etc.
Pero no todas las cicatrices feas son iguales, de hecho se dividen por sus características en dos tipos principales:
Las cicatrices hipertróficas: Son elevadas, rojizas y habitualmente dan comezón. Permanecen dentro de los límites de la herida original. La formación de la cicatriz se inicia entre las 6 y las 8 semanas de la lesión y pueden empeorar hasta los 6 meses después. Pueden producir contracturas si se localizan sobre articulaciones o a lo largo de una extremidad. La fase de maduración puede durar de uno a dos años.
Las cicatrices queloides: También son elevadas y enrojecidas, sin embargo, se extienden más allá de los límites de la lesión original. No es frecuente que involucionen y no se asocian a contracturas. Tienden a recurrir después de la escisión.
Un factor importante que quiero resaltar a modo de paréntesis antes de ver como podemos tratar las cicatrices queloideas es la localización de las mismas. Existen zonas del cuerpo con tendencia natural a la mala cicatrización, y en ellas es difícil obtener una buena cicatriz por buena que sea nuestra técnica quirúrgica. Estos son: El escote, la espalda, los hombros, las articulaciones de codos y rodillas y la parte posterior del cuello.
La aparición de un queloide puede convertirse en un drama estético de difícil solución. Es como si el cuerpo hubiese perdido las órdenes que indican a esas células que ha finalizado satisfactoriamente la reparación de la herida y estas siguen obstinadas en seguir poniendo "pegamento" en la zona hasta meses después. El comportamiento simula un poco al de un tumor, aunque la proliferación celular no es el causante de que crezca, sino el aporte de colágenos y fibrina que se aportan a la zona.
¿Qué podemos hacer entonces si el cuerpo se ha vuelto loco en esa zona?
Realmente la ciencia no ha encontrado el remedio definitivo; hay pacientes que reaccionan mejor a unas terapias que a otras y no se sabe por qué. Vamos a enumerar estos tratamientos en el orden en que solemos emplearlo los cirujanos.
En primer lugar, evaluamos si la cicatriz tiene una orientación adecuada según las líneas de tensión de la piel. Si no es así, procedemos a extirpar la cicatriz y orientarla adecuadamente o darle una forma en zigzag con la que se reduce en gran medida la visibilidad de la misma.
En el caso de que la cicatriz está sobreelevada y muy roja, inyectamos dentro de la cicatriz u medicamento antiinflamatorio potente para detener la actividad celular, en este caso un corticoide (repetimos una o dos veces el tratamiento) Esto realizado en fases tempranas tiene muy buen resultado.
Si no funciona, aplicamos láminas de silicona o gel de silicona líquido sobre la cicatriz para disminuir la tensión de la misma, o en otros casos usamos apósitos de poliuretano que mantenemos varios meses hasta que reducimos la actividad.
Se han hecho estudios interesantes tratando las mismas con Crioterápia (congelando la cicatriz), en sesiones que varían entre 2 y 10 y con resultados variables entre el 51 y el 74 % de éxito.
En casos graves se ha utilizado la radioterápia, pero está en desuso. La inyección de fármacos como el interferón alfa, o el 5 Flúor Uracilo también han tenido éxito parcial, pero sin duda, el tratamiento más novedoso y prometedor es el láser CO2 ultrapulsado con escáner que es capaz de volatilizar cicatriz sin inducir nueva proliferación de colágeno, por lo que los resultados son espectaculares.
Pero a pesar de todo, existen cicatrices rebeldes que no ceden ante nada, y que a pesar de todos los esfuerzos vuelven a aparecer, desafiando todos los estudios científicos realizados hasta el momento. Cuando eso ocurre, hay que pedir mucha paciencia a los pacientes, porque hasta la naturaleza más bella y perfecta cuando se rebela se convierte en indomable.
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